Ir niekas iš anksto nežino, kuri pusė


Igoris Opriško
Sveikatos technologas
Baigė Vilniaus inžinerinį statybos institutą (dabar – Vilniaus Gedimino technikos universitetas), vėliau studijavo Lietuvos sporto universitete (fizinio aktyvumo ir visuomenės sveikatos studijos). Dirba lektoriumi, asmeniniu treneriu, yra ryodoraku metodikos ekspertas. Dėsto fizinio aktyvumo, sveikatingumo technologijų ir sveikatos stiprinimo programas.
www.mesksvori.lt

XX a. viduryje Harvardo medicinos mokyklos dekanas Charles’as Sidney’us Burwell’as būsimiems gydytojams yra pasakęs: „Pusė to, ko ketiname jus mokyti, yra neteisinga, o pusė – teisinga. Problema ta, kad nežinome, kuri pusė yra kuri.“
Ši mintis primena, kad medicinos žinios nėra nekintamos, o net autoritetingi teiginiai turi būti vertinami kritiškai. Specialisto mokymasis negali baigtis gavus diplomą – nauji tyrimai nuolat papildo, patikslina, o kartais ir paneigia anksčiau taikytas praktikas. Harvardo medicinos mokykla šią frazę iki šiol pateikia buvusio dekano Charles’o Sidney’aus Burwell’o biografijoje.

MEDICINOS PRAKTIKOS PANEIGIMAS
2005 m. epidemiologas John’as P. A. Ioannidis’as išanalizavo 49 itin dažnai cituotus klinikinius tyrimus. 45 iš jų skelbė, kad tiriama medicininė intervencija yra veiksminga.
Vėlesni tyrimai parodė, kad septynių darbų išvados buvo paneigtos, dar septyni tyrimai iš pradžių nurodė gerokai stipresnį poveikį, nei nustatyta vėliau. Dvidešimties tyrimų rezultatai buvo pakartoti ir patvirtinti, o vienuolika teiginių tuo metu dar nebuvo pakankamai patikrinti. Taigi 16 proc. teigiamų rezultatų buvo tiesiogiai paneigti, o dar 16 proc. – reikšmingai susilpninti.
Tais pačiais metais John’as P. A. Ioannidis’as paskelbė plačiai aptartą straipsnį „Kodėl dauguma paskelbtų tyrimų rezultatų yra klaidingi“. Jame aiškinta, kad mokslinių išvadų patikimumą gali mažinti mažos tiriamųjų imtys, netinkamas tyrimo planas, daugybė vienu metu tikrinamų hipotezių, publikavimo šališkumas ir pernelyg laisvas statistinių duomenų interpretavimas.
2013 m. Vinay’aus Prasad’o ir jo kolegų tyrime buvo peržiūrėti 2001–2010 m. žurnale „New England Journal of Medicine“ paskelbti originalūs straipsniai. Tyrėjai nustatė 146 atvejus, kai nauji duomenys prieštaravo tuo metu jau taikytai medicinos praktikai. Tai nereiškia, kad buvo paneigta 40 proc. visos medicinos – šis rezultatas buvo gautas analizuojant konkrečią atrinktų publikacijų grupę.
2019 m. atlikta daugiau kaip 3 000 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, paskelbtų žurnaluose „JAMA“, „The Lancet“ ir „New England Journal of Medicine“, apžvalga. Joje nustatyti 396 medicinos praktikos paneigimo atvejai.
Medicinos praktikos paneigimu vadinama situacija, kai jau įsigalėjusi procedūra ar gydymo metodas, atlikus patikimesnius tyrimus, pasirodo esantis neveiksmingas, mažiau naudingas, nei manyta, arba turintis nepalankų naudos ir rizikos santykį.

KAI ĮPRASTA PRAKTIKA NEIŠLAIKO PATIKRINIMO
Vienas žinomiausių pavyzdžių – pakaitinė hormonų terapija moterims po menopauzės. Kurį laiką manyta, kad estrogeno ir progestino derinys gali padėti apsaugoti nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Tačiau didelis atsitiktinių imčių tyrimas „Women’s Health Initiative“ parodė, kad bendras naudos ir rizikos santykis nėra toks palankus, kaip buvo tikėtasi. Nustatyta didesnė insulto, venų trombozės ir kai kurių kitų nepageidaujamų baigčių rizika.
Tai nereiškia, kad hormonų terapijos apskritai reikia atsisakyti. Sprendimas ją skirti priklauso nuo moters amžiaus, simptomų, vartojamo preparato, jo vartojimo būdo ir individualių rizikos veiksnių.
Kitas pavyzdys – kelio sąnario artroskopinis plovimas ir pažeistų audinių šalinimas sergant osteoartritu. Placebu kontroliuojamame tyrime tikros artroskopinės procedūros nesuteikė geresnių rezultatų nei operacijos imitacija. Ši išvada taikoma konkrečioms procedūroms gydant kelio osteoartritą, o ne visoms artroskopinėms operacijoms ar traumų gydymui.
Dar vienas pavyzdys – itin griežta gliukozės kiekio kraujyje kontrolė intensyviosios terapijos skyriuose. Didelis tarptautinis NICE-SUGAR tyrimas parodė, kad labai mažos gliukozės koncentracijos siekimas sunkiai sergantiems pacientams padidino mirtingumą, palyginti su nuosaikesne kontrole.
Šie pavyzdžiai rodo, kad patrauklus biologinis paaiškinimas, ilgametė tradicija ar ankstyvi teigiami tyrimų rezultatai dar negarantuoja, jog medicininė praktika iš tiesų pagerins pacientų sveikatą.

AR PUSĖ MEDICINOS ŽINIŲ TIKRAI PASENSTA?
Dažnai teigiama, kad medicinos žinių apimtis dvigubėja vis greičiau, o didelė dalis turimų žinių per tam tikrą laiką tampa nebeaktualios. Vis dėlto svarbu atskirti du skirtingus procesus.
Pirmasis – naujos informacijos kiekio didėjimas. Kasmet paskelbiama daugybė naujų tyrimų, rekomendacijų ir sisteminių apžvalgų.
Antrasis – ankstesnių žinių paneigimas. Naujos informacijos atsiradimas savaime nereiškia, kad senoji informacija tapo klaidinga. Dalis žinių papildoma, dalis patikslinama, dalis pritaikoma tik konkrečioms pacientų grupėms, o kai kurių rekomendacijų iš tiesų atsisakoma.
Todėl nėra pagrindo teigti, kad kas kelerius metus neteisinga tampa lygiai pusė visų medicinos žinių. Burwell’o frazė – prasminga metafora, o ne tikslus statistinis dėsnis.
Tačiau praktinė jos mintis išlieka aktuali: prieš daugelį metų įgytas išsilavinimas negali visam profesiniam gyvenimui užtikrinti pakankamų ir šiuolaikiškų žinių. Sveikatos priežiūros specialistams būtinas nuolatinis kvalifikacijos tobulinimas ir gebėjimas kritiškai vertinti naujus įrodymus.

KĄ TAI REIŠKIA SPECIALISTUI IR PACIENTUI?

Medicinos praktikos paneigimo reiškinys nėra priežastis nepasitikėti visa medicina. Priešingai – galimybė patikrinti, paneigti ir pakeisti neveiksmingą praktiką yra vienas svarbiausių mokslo pranašumų.
Įrodymais grįsta medicina remiasi ne vienu straipsniu ar vieno specialisto nuomone. Sprendžiant apie gydymo naudą būtina vertinti visą turimų įrodymų visumą: tyrimo metodiką ir dalyvių skaičių, ar tyrimas buvo atsitiktinių imčių ir kontroliuojamas, ar rezultatai buvo pakartoti kituose tyrimuose, kokia nustatyta reali, o ne vien statistinė nauda, kokia nepageidaujamų reiškinių rizika, ar tyrimo rezultatus galima pritaikyti konkrečiam pacientui ir ar išvadas patvirtina sisteminės apžvalgos bei klinikinės rekomendacijos.
Teiginiai „taip darome daugelį metų“ ir „tai patvirtinta patikimais moksliniais įrodymais“ nėra tapatūs.
Kritiškai mąstantis specialistas turėtų klausti: kada šis metodas buvo ištirtas, kokios kokybės tyrimai jį patvirtina, ar atsirado naujesnių duomenų ir ar numatoma nauda yra didesnė už galimą žalą?

IŠVADA
Medicinos žinios nėra galutinė ir nekintanti tiesa. Jos atspindi geriausią šiuo metu turimų mokslinių įrodymų visumą.
Kai patikimesni tyrimai paneigia anksčiau taikytą praktiką, tai nėra medicinos silpnumo ženklas. Tai rodo, kad mokslas geba aptikti savo klaidas, jas pripažinti ir taisyti.
Todėl viena svarbiausių gydytojo, sveikatos specialisto ir paciento savybių yra ne aklas pasitikėjimas autoritetu, o gebėjimas mokytis, tikrinti informaciją ir keisti nuomonę atsiradus patikimesnių įrodymų.

LITERATŪRA
Herrera-Perez, D., Haslam, A., Crain, T., Gill, J., Livingston, C., Kaestner, V., Hayes, M., Morgan, D., Cifu, A. S., & Prasad, V. (2019). A comprehensive review of randomized clinical trials in three medical journals reveals 396 medical reversals. eLife, 8, e45183.
Ioannidis, J. P. A. (2005). Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA, 294(2), 218–228.
Ioannidis, J. P. A. (2005). Why most published research findings are false. PLOS Medicine, 2(8), e124.
Moseley, J. B., O’Malley, K., Petersen, N. J., Menke, T. J., Brody, B. A., Kuykendall, D. H., Hollingsworth, J. C., Ashton, C. M., & Wray, N. P. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. The New England Journal of Medicine, 347(2), 81–88.
NICE-SUGAR Study Investigators. (2009). Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. The New England Journal of Medicine, 360(13), 1283–1297.
Prasad, V., Vandross, A., Toomey, C., Cheung, M., Rho, J., Quinn, S., Chacko, S. J., Borkar, D., Gall, V., Selvaraj, S., Ho, N., & Cifu, A. (2013). A decade of reversal: An analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clinic Proceedings, 88(8), 790–798.
Rossouw, J. E., Anderson, G. L., Prentice, R. L., LaCroix, A. Z., Kooperberg, C., Stefanick, M. L., Jackson, R. D., Beresford, S. A. A., Howard, B. V., Johnson, K. C., Kotchen, J. M., & Ockene, J. (2002). Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA, 288(3), 321–333.